Mutuelle collective, dans quels cas peut-on s’en dispenser ?

La quasi-totalité des salariés sont aujourd’hui couverts par une complémentaire santé collective. Mais d’après une étude publiée en 2019 par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), 15 % des salariés du secteur privé se sont fait dispenser d’adhésion en 2017, un an après la généralisation de ce régime obligatoire.
Au-delà des exceptions faites pour les employés temporaires, très partiel ou bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou encore des dispenses temporaires pour ceux qui ont déjà un contrat individuel lors de l’embauche ou de la mise en place de la couverture collective, c’est surtout lorsque la mutuelle du conjoint est plus avantageuse que les cas de dispense sont fréquents. En effet, 65 % des salariés couverts par leur entreprise ont déclaré à l’Irdes que leur famille (conjoint et enfants) bénéficiait de leur régime de santé. Mais comment actionner cette procédure ?

À chacun sa formule

Il existe plusieurs propositions sur le marché des complémentaires santé collectives, comme nous l’explique Me Benoît Dorin, avocat au sein du cabinet Chassany Watrelot et associés à Sophia Antipolis et membre du syndicat d’avocats d’entreprise en droit social AvoSial : « Certains contrats ne couvrent que le salarié, ce qui exclut toute adhésion du conjoint. À l’inverse, d’autres prévoient un régime famille qui protège l’employé, son conjoint et leurs enfants. Enfin, une troisième formule panachée permet de prendre en compte, au choix, le conjoint ou les enfants. » Ainsi, en 2017, 87 % des contrats collectifs destinés à 93 % des salariés pouvaient être étendus aux conjoints ou aux enfants selon l’enquête de l’Irdes.
Mais entre pouvoir et devoir, il y a une nuance de taille qui peut poser problème ! En effet, si la couverture santé s’impose au salarié, elle peut en revanche être obligatoire ou facultative pour ses ayants droit (conjoint et enfants). « Tout dépend du choix de l’entreprise lors de la mise en place du contrat collectif », précise Me Dorin. Sauf que l’administration a longtemps considéré que cette dispense ne fonctionnait que si le régime de santé était obligatoire pour les ayants droit, du moins dans le cadre des dispositions d’ordre public de la loi Ani de 2016 (les contrats peuvent prévoir des modalités plus souples). La demande doit alors être effectuée au moment de l’embauche ou de la mise en place de la couverture collective ou encore à la date à laquelle le contrat permettant d’être dispensé (celui du conjoint) prend effet.

Une démarche facilitée

On l’aura compris : la loi donne peu de liberté de choix. La dispense d’adhésion ne vise qu’à éviter un doublon de couverture. D’autant que les employeurs n’ont pas intérêt à se montrer trop souples puisqu'« ils doivent pouvoir justifier chaque demande de dispense, sous peine de voir l’Urssaf remettre en cause l’exonération de cotisations sociales dont l’entreprise bénéficie au titre de son régime de santé qui se doit d’être obligatoire et collectif », détaille Me Dorin.
Si votre démarche est bloquée, vous pouvez toutefois faire valoir certains assouplissements. Depuis une circulaire de 2015, les entreprises ne sont plus tenues de réclamer de justificatif d’adhésion pour la mutuelle de votre conjoint, une simple déclaration sur l’honneur suffit. Cette mesure qui a été officialisée par le Bulletin officiel de la Sécurité sociale en 2022 permet d’éviter d’aborder l’épineuse question du caractère obligatoire ou facultatif pour les ayants droit…