Des fausses déclarations, des arrêts maladie truqués… En près de deux ans, plus de 5 millions d’euros d’arnaques diverses ont été débusquées (un millier de dossiers) par les agents de la Caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique, a annoncé l’organisme ce mercredi. Un montant en forte hausse, alors qu’il était de 3,3 millions lors du dernier bilan de la CPAM, l’an passé. « La lutte contre la fraude est une priorité, indique Pierre Rousseau, le directeur général. Il n’y a donc pas forcément plus de fraudeurs, mais nous nous concentrons sur les cas les plus sérieux. »

Arrêts de travail trafiqués

Et il n’en manque pas. Les assurés, qui représentent un tiers du préjudice, ont usé de diverses techniques, pour un montant moyen de 2.830 euros. D’abord, en déclarant des ressources parfois inférieures à la réalité, afin de pouvoir bénéficier de la CMU. Près de 250 suspensions de droits ont été prononcées. « La bonne foi est le principe de base, mais attise certains comportements peu respectueux », se désole Pierre Rousseau.

« Les arrêts de travail sont aussi très fréquemment fraudés, relève Célia Hervé, responsable du pôle des affaires juridiques. Il peut s’agir de fausses déclarations pour prétendre à des indemnités journalières plus importantes, des modifications au stylo de la date du début ou de la fin d’un arrêt, ou encore de non-respect de l’arrêt maladie ». Certains particuliers mis au repos n’hésitent pas non plus à continuer de travailler, pour cumuler salaire et indemnités. En 2016 et 2017, 61 cas ont été recensés dans le département.

Des actes fictifs par les professionnels

Les professionnels et entreprises de santé ne sont pas en reste et détournent, parfois, des montants très importants. Comme cette infirmière qui exerçait simultanément son activité avec des remplaçantes, tout en facturant des actes non réalisés ou surévalués. Le montant du préjudice a été évalué à 60.452 euros. « Nous voyons beaucoup d’actes fictifs, détaille Célia Hervé, comme pour des soins réalisés à domicile alors que le patient est en réalité hospitalisé. »

L’an passé, c’est un auxiliaire médical qui s’est fait prendre la main dans le sac, après avoir détourné plus de 100.000 euros. Des assurés l’avaient signalé à l’organisme après la réalisation de soins sans prescription médicale. La CPAM, qui mobilise une vingtaine d’agents pour la lutte contre la fraude (ainsi que 5 personnes pour contrôler les établissements de soin), a cette fois décidé de porter l’affaire auprès du procureur de la République.

Pénalités financières

Une action en justice qui ne s’effectue que dans les cas les plus extrêmes puisque seules 24 plaintes ont été déposées par la CPAM 44 en deux ans. Dans la plupart des cas, il est simplement demandé au fraudeur de rembourser la somme, assortie parfois (dans 10 % des cas) de pénalités financières (pour un montant total de 97.211 euros en deux ans).

Pour les professionnels, l’assurance maladie a saisi les conseils de l’ordre des professionnels de santé à cinq reprises. Des interdictions d’exercer (de 1 mois avec sursis à 4 ferme) ont été prononcées.