Sur les 20.000 femmes qui ont recours à une mastectomie chaque année en France, après un cancer du sein ou dans le cadre d’une ablation préventive pour les patientes présentant une prédisposition génétique, seules 25 % choisissent d’entamer une reconstruction mammaire, selon une étude de la Haute Autorité de santé (HAS).

Et pour cause, avec la multiplicité des techniques – et les différents avantages et inconvénients de chacune d’entre elles –, il est parfois difficile de s’orienter. Prothèses mammaires, lipofilling, lambeau… Le choix de la technique dépend du souhait de la patiente, de sa morphologie, des facteurs médicaux (des traitements reçus avant ou après) et des facteurs de risques (tabagisme, obésité, diabète).

Les prothèses mammaires de plus en plus sécurisées

Les patientes peuvent choisir une reconstruction par prothèses, l’une des techniques les plus connues. Elle consiste à insérer un ou deux implants, en gel ou en silicone, devant ou derrière le muscle pectoral. « Cette technique présente l’avantage de ne pas ajouter de cicatrices, puisqu’on réutilise celle de la mastectomie », explique le docteur Benjamin Sarfati, chirurgien plasticien à Paris et fondateur du Centre de chirurgie de la femme. En revanche, précise le spécialiste, les implants ont une durée de vie limitée et doivent être changés tous les dix à vingt ans selon les modèles.

« C’est la technique qui inquiète le plus les patientes, car il s’agit d’un corps étranger que l’on peut rejeter. On peut aussi être amené à les changer si elles se déchirent. Mais les prothèses actuelles sont remplies de sérum physiologique gélifié ; si elles se rompent, il n’y a pas de danger mortel pour les patientes, on estime que c’est sécurisé », tente de rassurer le Dr Delphine Hequet, gynécologue en oncologie à l’Institut Curie et spécialiste de la reconstruction mammaire.

Pour les femmes qui voudraient profiter d’une reconstruction mammaire pour augmenter la taille de leur poitrine, il faut dans un premier temps placer des expandeurs. Il s’agit d’une prothèse temporaire dégonflée, que l’on va progressivement remplir de sérum physiologique au fil des semaines, pour étirer la peau et augmenter le volume mammaire. Une fois la taille désirée atteinte, une seconde chirurgie est nécessaire pour retirer la ou les prothèses temporaires et mettre les prothèses définitives.

Des autogreffes pour un résultat plus naturel

Pour celles que la présence d’un corps étranger peut inquiéter, plusieurs techniques dites « autologues » existent. C’est le cas de celle de « lambeaux libres », qui consiste à prélever de la peau et de la graisse (avec les vaisseaux qui les vascularisent) de l’abdomen (ce qu’on appelle le Diep), de la face interne de cuisse (PAP) ou du fessier, et de les « rebrancher » derrière le sein ou dans le creux auxiliaire. « C’est la technique qui a les résultats les plus satisfaisants esthétiquement parlant, le rendu est très naturel », poursuit le Dr Isabelle Sarfati, chirurgienne plasticienne spécialisée en chirurgie du sein à l’Institut du sein. « C’est une sorte de greffe, donc ça vit avec les patientes. Contrairement aux prothèses, si les patientes maigrissent, elles perdront aussi des seins », ajoute le Dr Delphine Hequet.

Néanmoins, cette technique, qui nécessite 4 à 6 heures d’opération, engendre plusieurs cicatrices : celle de l’endroit prélevé et celle de la reconstruction mammaire, entraînant davantage de risques d’infections. « La greffe peut ne pas prendre, il peut y avoir une nécrose, entraînant une réintervention chirurgicale », met en garde la gynécologue. Elle ajoute qu’une bonne vascularisation étant l’une des clés de la réussite, l’intervention est impossible chez les patientes diabétiques, tabagiques ou obèses. Mais ce n’est pas l’unique critère : « Il faut un excédent de graisse suffisant pour pouvoir réaliser le prélèvement, ce n’est donc pas possible chez les femmes minces », prévient le Dr Isabelle Sarfati.

Les patientes peuvent également choisir la reconstruction par « lambeau pédiculé ». Cette technique, qui ressemble au lambeau libre, se pratique essentiellement avec un tissu du dos, c’est ce qu’on appelle « le grand dorsal ». La nuance, et pas des moindres, est que le tissu prélevé reste irrigué sur son vaisseau d’origine. « On transfère l’excédent du dos au thorax, en laissant les vaisseaux attachés au dos et en les faisant tourner sous le bras », décrypte Isabelle Sarfati, qui précise que cette technique, bien que déconseillée aux patientes sportives, est possible chez quasiment toutes les femmes.

Pour celles qui ne voudraient ni corps étranger, ni cicatrice, il reste le lipofilling : un prélèvement de graisse par liposuccion dans les fesses, les cuisses, le ventre ou la culotte de cheval, qui est réinjecté dans les seins. S’il s’agit de la technique la plus séduisante, puisqu’elle n’entraîne aucune cicatrice et aucun corps étranger, elle nécessite néanmoins plusieurs séances, en fonction du nombre de seins reconstruits et du volume souhaité. « C’est assez paradoxal : pour que ça marche, il faut des patientes qui aient assez de réserves de graisses mais peu de poitrine », indique Isabelle Sarfati. « Mais il y a une perte immédiate d’au moins la moitié de la graisse injectée, c’est-à-dire qu’elle meurt immédiatement », met en garde le Dr Delphine Hequet.

Trouver le bon compromis

Ce que les patientes ignorent parfois, c’est que toutes ces techniques peuvent être associées. Le lipofilling, par exemple, est davantage utilisé dans un deuxième temps de reconstruction mammaire, en complément d’une prothèse, pour « resculpter le sein, ajuster la symétrie ou cacher les bords de la prothèse », détaille Isabelle Sarfati. Pour les femmes qui ont recours à un lambeau, quel que soit le type, « on peut ajouter une petite prothèse si la partie prélevée n’est pas suffisante », complète le Dr Delphine Hequet. « On met tous ces ingrédients dans un shaker et on essaye de trouver le meilleur compromis », ajoute le Dr Isabelle Sarfati.

Les trois médecins sont formels, « c’est une décision partagée entre le chirurgien et la patiente » : « Il faut savoir ce que souhaite la patiente et ce qui est possible », estime le Dr Benjamin Sarfati. « Certaines sont prêtes à avoir plusieurs cicatrices mais veulent un résultat plus naturel, d’autres préfèrent que ce soit moins naturel, mais sans aucune nouvelle cicatrice », poursuit-il. Tout en rappelant que les chirurgiens ne maîtrisent pas forcément toutes les techniques et que recueillir plusieurs avis est primordial. Avant de conclure : « Il ne faut pas oublier que la reconstruction mammaire reste une option, elle n’est pas obligatoire. »