«Une toute petite partie du puzzle ». Voilà comment Frédéric Valletoux, maire DVD de Fontainebleau et président de la Fédération hospitalière de France (FHF), qui représente les hôpitaux publics, décrit le projet de loi Ma santé 2022 présenté ce mercredi en conseil des ministres par Agnès Buzyn, ministre de la Santé. Un texte qui n'est pas à la hauteur des ambitions du discours sur la transformation de notre système de santé du président, si l’on en croit le président de la FHF, interrogé par 20 Minutes.

Avec le mouvement des gilets jaunes et l'inquiétude face à la baisse des services publics, y a-t-il urgence pour une refonte de notre système de soin ?

Dans l’expression des gilets jaunes et à l’occasion du grand débat, on voit que la question de la santé revient de façon systématique. Et toujours sous la même forme : comment faire pour garder un système de santé auquel on tient mais qui est en crise ? Il y a une crise budgétaire et une crise d’organisation : il est de plus en plus compliqué d’avoir accès à un généraliste ou un spécialiste. C’est aussi une angoisse géographique : notre système de soin s’effiloche et perd en proximité dans certains territoires. Certains Français renoncent à se soigner. Le sujet de la santé n’a pas du tout été évoqué par Emmanuel Macron dans sa lettre aux Français. Mais quand le président débat avec les maires, beaucoup lui parlent de santé.

Quels sont pour vous les points les plus importants de ce projet de loi ?

En premier lieu, il y a l’intention de la réforme. Le discours d’Emmanuel Macron de septembre dernier pose une réforme ambitieuse et audacieuse, avec un système de santé fortifié, 500 à 600 hôpitaux de proximité, une médecine libérale qui participerait à une permanence des soins. Avec une approche qui part du territoire. Les besoins ne sont pas forcément les mêmes dans le Cantal et en Seine-Saint-Denis alors que le système de santé actuel est très centralisé. En deuxième lieu, il est énoncé que 30 % des dépenses de santé sont inutiles et qu'il faut mieux réguler. Je partage ce constat. On a un gisement pour investir dans les hôpitaux et mieux rémunérer les professionnels de santé.

Le hic vient de l’écriture de la réforme. On est passé d’une volonté politique forte à un exercice technocratique qui perd ce souffle. Il n’y a rien dans ce texte qui va transformer notre système de santé. C’est dramatique. Il existe un risque que cela devienne une énième réforme pansement. L’hôpital est en crise, la médecine de ville aussi, le système de financement n’est pas adapté. On ne manque pas de constats alarmistes, il faut avoir l’audace de mettre en œuvre la feuille de route d’Emmanuel Macron.

Ce texte n’est qu’une petite partie des annonces de septembre…

Oui, le projet de loi n’est qu’une partie de la réforme. Beaucoup de sujets sont renvoyés aux ordonnances, par exemple le fonctionnement des hôpitaux de proximité. Personne ne conteste le droit au gouvernement d’avancer par ordonnance, mais on a besoin de savoir comment va être organisé ce nouveau système de santé pour s’assurer de sa cohérence. La réforme du financement, on verra ça à l’automne, la création des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), c’est-à-dire l’injonction de coordonner ville et hôpital dans les territoires, est renvoyée à une discussion entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Qui d’ailleurs semble difficile… Si ça ne va pas au bout, c’est une partie de la réforme qui s’écroule. On travaille à créer un système vertueux dans trois ou quatre ans, mais la crise est immédiate. Le déficit des hôpitaux s’accroît. Les hôpitaux ont fait 9 milliards d’euros d’économie en treize ans. On leur demande encore 700 millions d’euros d’économie en 2019. A un moment, on est à l’os. On a des hôpitaux qui vieillissent. Dans le plan santé rien n’est dit sur l’investissement sur l’infrastructure. Ce qui nous inquiète, c’est la perspective d’un rendez-vous manqué pour un système de santé qui ne peut plus se le permettre.

Le projet de loi dessine une nouvelle géographie hospitalière avec des hôpitaux de proximité sans chirurgie ni maternité… Une réforme qui inquiète dans certains territoires. Que pensez-vous de cette gradation des soins ?

Il n’y a aucune raison pour que la carte hospitalière soit figée. Mais on a de moins en moins de médecins. Personne ne peut défendre une structure qui fait courir des risques à ses patients. La crispation autour de telle ou telle fermeture est liée au sentiment de relégation. Comme on ne remplace par rien, on ne fait qu’appauvrir certains territoires. Tout l’enjeu de cette réforme, c’est de dire on va créer des structures qui certes ne feront pas tout, mais qui permettront de garder des forces médicales de proximité.

Ce projet de loi lance une importante réforme des études en santé, était-ce nécessaire ?

La suppression du numerus clausus était réclamée depuis longtemps, c’est une avancée. Le volume de médecins, c’est important bien sûr. Mais il y a un problème d’attractivité des carrières, or rien n’est dit dans le projet de loi sur ce sujet. Il n’y a jamais eu autant de médecins, mais on manque de médecins qui soignent. On peut former des milliers de médecins en plus, si on ne leur propose pas de meilleures conditions de travail, cela ne les aidera pas à se lancer. Encore moins dans le public et dans un désert médical. La différence de revenus entre l’activité dans un hôpital et une clinique va de 1 à 3, parfois 4 comment voulez-vous que l’hôpital fasse front ?

Justement, comment imaginer une tarification plus juste, qui favorise qualité, pertinence et coordination ?

C’est l’enjeu majeur des prochaines années : inventer un système qui permette cette médecine de parcours, où un patient va rencontrer un hospitalier, un généraliste, un spécialiste… La tarification à l’activité, il ne faut pas tirer un trait dessus, elle permet de faire un lien entre la réalité de l’activité et le financement qu’on lui doit. Il faut veiller à mettre des mécanismes pour éviter la course à l’acte. Le vrai sujet, c’est la construction de l’Ondam, la loi de financement pour la sécurité sociale, soit 200 milliards d’euros, qui est organisée en différentes enveloppes pour la médecine de ville, pour les hôpitaux publics, privés. Or, aujourd’hui, les choses sont moins cloisonnées qu’avant.

Mardi matin sur France Inter, la ministre a à nouveau été interpellée sur la situation catastrophique des services d'urgences...

Il n’y a rien dans ce projet de loi qui réponde à la question des urgences. Le problème concerne d’abord la médecine de ville, s’il y a 20 millions de passages aux urgences par an, c’est parce qu’on manque de généralistes en ville. Les patients savent que la lumière est toujours allumée aux urgences. L’autre sujet, c’est le manque de moyens : la fréquentation a doublé en dix ans, les locaux n’ont pas suivi, donc les urgences sont engorgées. Troisième problème : les équipes médicales. Aujourd’hui, on a des médecins qui quittent l’hôpital pour se mettre en remplaçant, car l’intérim est mieux rémunéré…

Dans le projet de loi figure une mesure visant à régulariser des médecins diplômés hors d’Europe qui exercent dans des hôpitaux français. Est-ce que cela apportera un peu d’oxygène ?

C’est légitime de considérer que certains médecins peuvent avoir le même statut, mais cela ne répondra pas à la crise médicale.