L’assurance-maladie « offre aux Français des services d’une qualité reconnue (…) à des coûts qui ne sont pas soutenables dans la durée ». En une phrase, le premier président de la Cour des comptes Didier Migaud a résumé le défi des prochaines années pour cette branche de la Sécurité sociale : faire toujours aussi bien, en coûtant moins cher.

Dans un rapport publié ce mercredi, les magistrats de la rue Cambon établissent un diagnostic extrêmement précis. En introduction, ils notent que les « déficits répétés » de la branche maladie, « sont l’origine principale de l’accumulation d’une dette sociale considérable (84 milliards d’euros) qui mine la solidité et la légitimité du système de protection sociale ». Pour rétablir la situation, la Cour des comptes mise sur « l’amélioration des prestations et la réduction de leurs coûts ». Parmi les points à régler, 20 Minutes en a sélectionné cinq :

1. Mieux répartir les médecins, les infirmiers et les kinés dans les territoires

Le débat sur l’implantation des médecins dure depuis des années. En fonction des départements, le rapport constate que « l’écart de densité des médecins généralistes libéraux varie du simple au double ». Ces écarts se retrouvent aussi pour les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes. Sans surprise, les « zones délaissées » par les professionnels de santé sont les campagnes et les banlieues. Des disparités qui conduisent à des surcoûts pour l’assurance-maladie.

La Cour des comptes compare ainsi deux départements – la Mayenne (peu de médecins) et les Bouches-du-Rhône (beaucoup de médecins) – et constate que la dépense de soins ambulatoires (soins en cabinet, consultations externes) s’élève à 944 euros par habitant en Mayenne, contre 1829 euros par habitant dans les Bouches-du-Rhône.

Une énorme différence, alors que les populations des deux départements ont un taux de mortalité et une espérance de vie comparable. Pour la Cour des comptes, mieux répartir les professionnels de santé sur le territoire permettrait d’économiser jusqu’à 3,2 milliards d’euros par an. Pour cela, elle propose notamment de revoir la règle de la liberté d’installation des médecins. Une idée qui fait déjà hurler le syndicat des médecins libéraux (SML), qui trouve la proposition « inepte ».

2. Mieux encadrer les tarifs des spécialistes

La Cour des comptes juge la situation « préoccupante ». Selon le rapport, 45 % des spécialistes exercent en secteur 2 (tarifs libres) et sont donc autorisés à pratiquer des dépassements. Or, ces tarifs « peuvent représenter un obstacle à l’accès aux soins » pour les patients n’ayant pas de complémentaire santé, ou pour ceux qui sont mal couverts.

Conséquence : une personne qui ne se soigne pas à temps par manque d’argent court le risque d’avoir des complications, et à terme, d’entraîner une prise en charge beaucoup plus lourde pour elle-même… et pour l’assurance-maladie. Pour enrayer cette spirale négative, le rapport préconise d’exclure du conventionnement les spécialistes qui dépasseraient « des règles de plafonnement » à déterminer. Une mesure radicale : une consultation chez un médecin non conventionné n’est remboursée qu’entre 60 centimes et 1,20 euro par la Sécurité sociale…

3. Désengorger les urgences

En 2015, les urgences ont enregistré 20,3 millions de passages (+41 % depuis 2001). Une fréquentation pas forcément justifiée : dans trois-quart des cas, les passages aux urgences ne sont pas suivis d’une hospitalisation. Selon la Cour des comptes, « l’insuffisante disponibilité des médecins [de ville] (…) la réduction des gardes et des déplacements à domicile » expliquent cette situation.

Pour régler le problème, les médecins sont une nouvelle fois sollicités. Le rapport suggère de conditionner une partie de leur rémunération à l’extension des horaires d’ouverture de leurs cabinets. Autre solution : créer, à l’entrée des urgences, « une régulation médicale » qui permettrait d’orienter plus rapidement les patients, pour ne garder que les cas nécessitant une hospitalisation.

4. Revoir le prix des médicaments

Actuellement, les prix sont négociés par le comité économique des produits de santé (CEPS), qui traite avec les laboratoires pharmaceutiques. Pour les magistrats, il est possible d’avoir plus d’efficacité – autrement dit, des médicaments moins chers – en évaluant plus précisément les bénéfices d’un produit mis sur le marché.

Pour faire des économies, le rapport demande aussi un développement des médicaments génériques. La France est en effet à la traîne par rapport à l’Allemagne ou au Royaume-Uni, notamment en raison des visiteurs médicaux (représentants des laboratoires) qui poussent les médecins généralistes à prescrire des médicaments « de marque ».

5. Mettre le paquet sur la prévention

Selon la Cour des comptes, le manque de coordination des acteurs de santé fait que « la prévention reste un secteur mal connu des assurés ». Pourtant, elle est essentielle pour maîtriser les coûts de santé puisqu’elle vise à empêcher ou contenir l’apparition de maladies, par exemple via la vaccination, les campagnes de dépistage, ou le développement du sport.

La Cour des comptes conseille donc que la prévention soit mieux valorisée dans la rémunération des médecins (avec des objectifs à atteindre), mais aussi auprès des patients via des campagnes de communication et une incitation à recourir à la médecine préventive.